0983 019 109

Văn phòng luật sư uy tín tại Việt Nam.

Công ty luật Dragon thông báo lịch tiêm phòng dịch Covid 19 tới các Luật sư / chuyên viên và cộng sự trực thuộc

 

Kính gửi: Luật sư và cộng sự thành viên trực thuộc Công ty luật Dragon

Đoàn luật sư TP Hà Nội xin thông báo thông tin tiêm chủng vaccine phòng Covid-19 như sau:
1. Thời gian: 08h30-09h30, thứ 6 ngày 10/9/2021
2. Địa điểm: Trung tâm tiêm chủng CDC Hà Nội, số 70 Nguyễn Chí Thanh, Đống Đa, Hà Nội
3. Giấy tờ mang theo:
                                   + Căn cước công dân hoặc Chứng minh thư nhân dân;
                                   + Thẻ Luật sư;

                                   + Tờ khai báo y tế (Để tiết kiệm thời gian và thủ tục nhanh chóng, các Luật sư in Tờ khai và điền trước thông tin để mang theo)

Đề nghị các Luật sư đến đúng giờ và lưu ý: Không quay phim, chụp ảnh tại địa điểm tiêm. 
Các luật sư/ chuyên viên và cộng sự được tiêm phòng theo quy định liên hệ với BLD công ty để được hướng dẫn.
Trân trọng!
Trích dẫn theo thông báo Đoàn luật sư tp. Hà Nội

Lưu ý:  Tải mẫu tờ khai tại đây

SỞ Y TẾ HÀ NỘI

TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

 

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

 

Họ và tên: …………………………………………… Ngày sinh ………………………………….  Nam □ Nữ □.

Số CCCD: ………………………………………… Số điện thoại: …………………………………………..

Nghề nghiệp:……………………………….Đơn vị công tác:………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ liên hệ:………………………………………………………………………………………………..

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm                             □ Đã tiêm, loại vắc xin:…………………………………….

  1. Sàng lọc
1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19. Không □ Có □
2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng Không □ Có □
3. Đang mắc bệnh cấp tính Không □ Có □
4. Phụ nữ mang thai *
4a. Phụ nữ mang thai <13 tuần Không □ Có □
4b. Phụ nữ mang thai ≥13 tuần Không □ Có □
5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:…………………………………………………………………………. ) Không □ Có □
6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị Không □ Có □
7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào Không □ Có □
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu Không □ Có □
9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không □ Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ …………………………………………………)

• Nhiệt độ:                độ C•     Mạch:                  lần/phút•

Huyết áp:                mmHg•     Nhịp thở:                 lần/phút;

Không □ Có □

 

  1. Kết luận:

Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường □

– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi bất thường tại mục 1 □

– Trì hoãn tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a □

– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi bất thường tại mục 5 □

– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9,10. □

* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.

* Với phụ nữ mang thai ≥13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.

Ngày tiêm……………………. Liều lượng: 0,5 ml Đường dùng:

Tiêm bắp

BS khám sàng lọc và chỉ định tiêm

…………………

 Covid-19 vaccine AstraZeneca

 

Số lô: Hạn dùng

 

Điều dưỡng tiêm: …………………….

 

 Theo dõi 30 phút tại điểm tiêm chủng:

Thời gian tiêm:……………………..Thời gian kết thúc theo dõi tại điểm tiêm:……………….

Tình trạng sức khỏe khi kết thúc thời gian theo dõi:……………………………………………

 

 

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19

 

  1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc xin phòng COVID-19 có thể không phòng được bệnh hoàn toàn. Người được tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 đủ liều có thể phòng được bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc COVID-19. Sau khi được tiêm vắc xin phòng COVID-19 cần thực hiện đầy đủ Thông điệp 5K phòng, chống dịch COVID-19.

 

  1. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ….hoặc tai biến nặng sau tiêm chủng.

 

  1. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần liên hệ với cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp thời.

 

Sau khi đã đọc các thông tin nêu trên, tôi đã hiểu về các nguy cơ và:

Đồng ý tiêm chủng ☐                             Không đồng ý tiêm chủng ☐

 

Họ tên người được tiêm chủng:………………………………………………………………

 

Số điện thoại: …………………………… Số CMT/CCCD………………………………………

 

Hà Nội, ngày……tháng…..năm 2021

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

Leave A Reply

Your email address will not be published.