Văn phòng luật sư cung cấp phom mẫu phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư áp dụng trên địa bản tỉnh Quảng Ninh

Theo quyết định số 2580/QD-UBND ban hành ngày 26 tháng 8 năm 2010

By admin On Th8 19, 2018

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
Số: 2580/QĐ-UBND	Hạ Long, ngày 26 tháng 08 năm 2010

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC QUY ĐỊNH MẪU BIỂU ĐỂ LẬP PHƯƠNG ÁN BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VÀ TÁI ĐỊNH CƯ ÁP DỤNG THỐNG NHẤT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NINH

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Luật Đất đai ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 197/2004/NĐ-CP ngày 03/12/2004 của Chính phủ quy định về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất; Nghị định số 17/2006/NĐ-CP ngày 27/1/2006 của Chính phủ về sửa đổi bổ sung một số điều của các Nghị định hướng dẫn thi hành Luật Đất đai năm 2003; Nghị định số 84/2007/NĐ-CP ngày 25/5/2007 của Chính phủ quy định bổ sung về việc cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, thu hồi đất, thực hiện quyền sử dụng đất, trình tự, thủ tục bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất và giải quyết khiếu nại về đất đai; số 69/2009/NĐ-CP ngày 13/8/2009 quy định bổ sung về quy hoạch sử dụng đất, giá đất, thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;

Căn cứ quy định “V/v thực hiện bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh” ban hành kèm theo Quyết định số 499/2010/QĐ-UB ngày 11/2/2010 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh;

Xét đề nghị của Sở Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số 268/TTr-TNMT ngày 17/8/2010,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này một số mẫu biểu phục vụ công tác lập phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất áp dụng thống nhất trên địa bàn toàn tỉnh Quảng Ninh gồm:

Biểu A: Phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;

– Biểu 01a: Bảng tổng hợp giá trị bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;

– Biểu 02a: Bảng tổng hợp khối lượng và tính giá trị bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;

Biểu B: Hồ sơ tài sản và nguồn gốc đất;

– Biểu 01b: Bản tự kê khai nhà, đất và tài sản phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;

– Biểu 02b: Biên bản xác nhận ranh giới, mốc giới và diện tích thửa đất;

– Biểu 03b: Biên bản kiểm đếm về đất và tài sản trên đất;

– Biểu 04b: Bản chứng nhận nhà, đất, tài sản trên đất;

(có các mẫu biểu: A, 01a, 02a; B, 01b – 04b kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký; Quyết định này thay thế Quyết định số 1910/2006/QĐ-UBND ngày 06/7/2006 của UBND tỉnh “V/v quy định mẫu biểu để phục vụ lập phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư áp dụng thống nhất trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh”.

Điều 3. Các ông (bà): Chánh văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường và Thủ trưởng các ngành, đơn vị liên quan và các đối tượng được bồi thường, hỗ trợ và tái định cư căn cứ Quyết định thi hành./.

TM. UBND TỈNH QUẢNG NINH
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Đỗ Thông

Biểu A

UBND………………………..

BAN BỒI THƯỜNG GPMB (TRUNG TÂM PTQĐ)
———-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Hạ Long, ngày …..tháng…..năm 201…..

PHƯƠNG ÁN

BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VÀ TÁI ĐỊNH CƯ

(Được duyệt theo Quyết định số………ngày …. tháng …. năm …… của UBND …)

DỰ ÁN:………………………………………………….

CHỦ DỰ ÁN:…………………………………………..

HỌ VÀ TÊN CHỦ HỘ:……………………………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Số điện thoại:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Số hộ khẩu:……………………………………………………………………………………….. Số nhân khẩu:…………………………………..

Địa chỉ thửa đất bồi thường:………………………………………………………………….. ; Thửa số:………………………………………..

thuộc tờ bản đồ số………………………………………………………………………………………………………………………………………

CƠ SỞ PHÁP LÝ

LẬP PHƯƠNG ÁN BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VÀ TÁI ĐỊNH CƯ DỰ ÁN……………………………………………………

+ Luật đất đai ngày 26/11/2003;

+ Nghị định 197/2004/NĐ-CP ngày 03/12/2004 của Chính phủ;

+ Nghị định 84/2007/NĐ-CP ngày 25/5/2007 của Chính phủ;

+ Nghị định 69/2009/NĐ-CP ngày 13/8/2009 của Chính phủ;

+ Quyết định số 499/2010/QĐ-UB ngày 11/02/2010 của UBND tỉnh Quảng Ninh “V/v ban hành quy định về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh”;

………………

+ Thông báo thu hồi đất số……của UBND…………………..

+ Khối lượng kiểm đếm thực tế giữa tổ kiểm đếm và hộ gia đình ông (bà)…………..ngày……..tháng………năm 201…

+ Biên bản họp thẩm định của Hội đồng bồi thường…………………….ngày……..tháng………năm 201….

Biểu 01a

UBND………………………..
BAN BỒI THƯỜNG GPMB
(TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN QUỸ ĐẤT)
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

………, ngày …..tháng…..năm 201…..

BẢNG TỔNG HỢP GIÁ TRỊ BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VÀ TÁI ĐỊNH CƯ

Dự án:……………………………………………………………………………..

Họ và tên chủ hộ:

Địa chỉ bồi thường:

Địa chỉ thường trú:

Giá trị bồi thường, hỗ trợ:

Đơn vị: đồng

Bồi thường, hỗ trợ	Đất	Kiến trúc	Hoa màu, vật nuôi	Chính sách hỗ trợ	Cộng
Bồi thường
Hỗ trợ

Tổng giá trị bồi thường, hỗ trợ (1):

Thực hiện nghĩa vụ tài chính đối với Nhà nước (phải nộp ngân sách)

Đơn vị: đồng

STT	Các khoản phải thu	Diễn giải tính toán	Số tiền phải nộp ngân sách	Ghi chú
1	Tiền sử dụng đất
2	Lệ phí trước bạ
3	Thuế chuyển quyền hoặc thuế Thu nhập cá nhân
4	Xử phạt vi phạm hành chính
5
	Tổng giá trị nộp ngân sách (2):

III. Bố trí tái định cư:

Được bố trí……….ô đất tái định cư tại:………………………………………………………..
Tiền đất tái định cư phải nộp (3):
Tổng hợp giá trị bồi thường, hỗ trợ, nộp NS:

– Giá trị bồi thường, hỗ trợ (1):
– Các khoản phải nộp, khấu trừ vào giá trị bồi thường = (2) + (3):
– Trả cho người được bồi thường = (1) – (2) – (3):		Bằng chữ:……………………………………………………..

CHỦ HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

BAN BỒI THƯỜNG GPMB (TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN QUỸ ĐẤT)
(Ký tên, đóng dấu)

Biểu 02a

UBND………………………..
BAN BỒI THƯỜNG GPMB
(TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN QUỸ ĐẤT)
——-

BẢNG TỔNG HỢP KHỐI LƯỢNG VÀ TÍNH GIÁ TRỊ BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VÀ TÁI ĐỊNH CƯ

Dự án:……………………………………………………….

Họ và tên chủ hộ:……………………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ bồi thường:…………………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………………………………………………………….

Số TT	Mã số	Tên công việc	Đơn vị	Khối lượng	Đơn giá	Hệ số điều chỉnh	Tỷ lệ % BH, HT	Thành tiền	Trong đó		Ghi chú
Số TT	Mã số	Tên công việc	Đơn vị	Khối lượng	Đơn giá	Hệ số điều chỉnh	Tỷ lệ % BH, HT	Thành tiền	Trả hộ dân	Nghĩa vụ tài chính	Ghi chú
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	I. Phần đất
* Thửa đất thu hồi của dự án trước (ghi rõ họ tên của dự án trước):……………………….
		– Địa chỉ thửa đất:
		– Diện tích của thửa đất:
		– Thời điểm thu hồi:
		– Diện tích bị thu hồi:
* Tổng diện tích đất đang sử dụng:…………			m²
		Trong đó:
		– Đất ở	m²
		– Đất phi nông nghiệp	m²
		– Đất vườn, ao	m²
		– Đất nông nghiệp	m²
		* Diện tích đất bị thu hồi vĩnh viễn	m²
		– Đất ở	m²
		– Đất vườn ao	m²
		– Đất nông nghiệp	m²
		* Diện tích đất bị thu hồi tạm thời
		– Đất ở	m²
		– Đất phi nông nghiệp	m²
		– Đất vườn ao	m²
		– Đất nông nghiệp	m²
		* Diện tích đất còn lại sau thu hồi
		– Đất ở	m²
		– Đất phi nông nghiệp	m²
		– Đất vườn ao	m²
		– Đất nông nghiệp	m²
	A	Bồi thường
1
2
	B	Hỗ trợ	m²
1
2
	II. Vật kiến trúc
	A	Bồi thường
1
2
	B	Hỗ trợ
1
2
	III. Cây, hoa màu, vật nuôi
	A	Bồi thường
1		– Cây hàng năm
2		– Cây lâu năm
3		– Vật nuôi
…
	B	Hỗ trợ
1		– Cây hàng năm
2		– Cây lâu năm
3		– Vật nuôi
…
	IV. Chính sách hỗ trợ
1		Hỗ trợ di chuyển
2		Hỗ trợ ổn định đời sống
3		Trợ cấp tiền thuê nhà ở tạm
4		Hỗ trợ chuyển đổi nghề, tạo việc làm
5		Hỗ trợ khác
	V. Tái định cư

		Tổng cộng I +II+III+IV

Người lập phương án
(ký, ghi rõ họ tên)

Người kiểm tra
(ký, ghi rõ họ tên)

Ban Bồi thường GPMB (Trung tâm PTQĐ)
(ký tên, đóng dấu)

Biểu B

UBND………………………..

BAN BỒI THƯỜNG GPMB (TRUNG TÂM PTQĐ)
———-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Hạ Long, ngày …..tháng…..năm 201…..

HỒ SƠ TÀI SẢN VÀ NGUỒN GỐC ĐẤT ĐAI

(Để thực hiện dự án …………………….)

Họ và tên chủ hộ:…………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ thửa đất GPMB: ……………………………………………………………………………………………

Hồ sơ gồm:

– Bản tự kê khai nhà, đất và tài sản

– Biên bản xác nhận ranh giới và diện tích thửa đất

– Bản chứng nhận nhà đất

– Biển bản kiểm đếm về đất và tài sản có trên đất

– ….

Biểu 01b

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————

BẢN TỰ KÊ KHAI

Nhà, đất và tài sản phục vụ công tác Bồi thường, hỗ trợ và tái định cư.

Dự án:…………………………………………………………………………………………………………………….

Kính gửi:

– Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư…………..;
– UBND phường (xã)………..;

Gia đình chúng tôi gồm: Ông (bà):……………………………………… ; nghề nghiệp…………………….

– ………………………………………………… ; nghề nghiệp……………………

Cư trú tại: Tổ …………………….. khu………………………..phường…………………………………………

Sổ hộ khẩu:……………………….số nhân khẩu………….người.

Ngày đăng ký hộ khẩu:……………………………………………………………………………………………..

Gia đình gồm:………..thế hệ, tổng số………cặp vợ chồng cùng chung sống trên thửa đất.

– Số nhân khẩu hiện đang sinh sống trên thửa đất bị thu hồi:……..

– Số lao động đang trực tiếp sản xuất nông nghiệp:…………………

Gia đình chúng tôi tự kê khai diện tích nhà, đất và cây cối hoa màu trong ranh giới thu hồi đất để GPMB xây dựng công trình…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………. gồm các hạng mục sau:

Đất:
Số thửa đất gia đình đang quản lý, sử dụng bị thu hồi gồm……thửa. Trong đó:
Thửa số……………………….. tờ bản đồ địa chính số……………. lập ngày……../……/…….

– Diện tích thửa đất……………………………………. m²

– Nguồngốc thửa đất (cho, tặng, khai hoang, thừa kế….và nêu rõ diễn biến quá trình sử dụng đất nếu có tăng giảm về diện tích và thây đổi mục đích so với nguồn gốc ban đầu, nêu rõ nguồn gốc tăng giảm; thời điểm tăng, giảm; thời điểm thay đổi mục đích)……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Thời điểm sử dụng đất theo mục đích hiện trạng ngày…..tháng…..năm…….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

– Thực hiện nghĩa vụ tài chính (thuế)………………. m²

…………………………………………………………………………………………………………………………….

– Cácgiấy tờ về quyền sử dụng đất và giấy tờ, chứng từ liên quan đến việc sử dụng đất, nghĩa vụ tài chính:

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Thửa số………………………. tờ bản đồ địa chính số……………. lập ngày……../……/…….

– Diện tích thửa đất……………………………………. m²

^– Nguồngốc thửa đất (cho, tặng, khai hoang, thừa kế….và nêu rõ diễn biến quá trình sử dụng đất nếu có tăng giảm về diện tích và thay đổi mục đích so với nguồn gốc ban đầu, nêu rõ nguồn gốc tăng giảm; thời điểm tăng, giảm; thời điểm thay đổi mục đích)……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………

– Thời điểm sử dụng đất theo mục đích hiện trạng ngày…..tháng…..năm…….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Thực hiện nghĩa vụ tài chính (thuế)………………. m²

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Cácgiấy tờ về quyền sử dụng đất và giấy tờ, chứng từ liên quan đến việc sử dụng đất, nghĩa vụ tài chính:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Diện tích đất nông nghiệp thực tế đang quản lý, sử dụng (trừ những thửa đã kê khai tại mục A trên. Nội dung này áp dụng kê khai cho những hộ có đất nông nghiệp bị thu hồi)

– Thửa số………………………… tờ bản đồ địa chính số……………. lập ngày……../……/…….

– Diện tích thửa đất……………………………………. m²

– Nguồngốc thửa đất (cấp, cho, tặng, thừa kế, khai hoang….)…………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Công trình xây dựng:
Thửa đất số:…………………. tờ bản đồ địa chính số……………. gồm:………………………. nhà.

– Nhà 1: Diện tích xây dựng m^2.

Thời điểm xây dựng: ngày…….tháng………năm………………………………………………………………

Thời gian đã qua sử dụng:…………………………………………………………………………………………

Khi xây dựng có bị cơ quan thẩm quyền lập biên bản:……….. (có, không)

Quy mô công trình (mô tả kết cấu xây dựng công trình):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Loại nhà:…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Nguồn gốc tạo lập (Nhận chuyển nhượng; cho, tặng, thừa kế hay tự tạo lập………):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến việc xây dựng nhà, sử dụng nhà và cho thuê nhà:…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Nhà 2: Diện tích xây dựng:………………….m²

Thời điểm xây dựng: ngày……..tháng…….năm………

Thời gian đã qua sử dụng:………………………………………………………………………………………….

Khi xây dựng có bị cơ quan thẩm quyền lập biên bản:…………… (có, không)

Quy mô công trình (mô tả kết cấu xây dựng công trình):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Loại nhà:…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Nguồn gốc tạo lập (Nhận chuyển nhượng; cho, tặng, thừa kế hay tự tạo lập………):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến việc xây dựng nhà, sử dụng nhà và cho thuê nhà:…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Thửa đất số:…………………….tờ bản đồ địa chính số……….gồm……………nhà.

– Nhà 1: Diện tích xây dựng:………………….m²

Thời điểm xây dựng: ngày……..tháng…….năm………

Thời gian đã qua sử dụng:………………………………………………………………………………………….

Khi xây dựng có bị cơ quan thẩm quyền lập biên bản:…………… (có, không)

Quy mô công trình (mô tả kết cấu xây dựng công trình):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Loại nhà:…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Nguồn gốc tạo lập (Nhận chuyển nhượng; cho, tặng, thừa kế hay tự tạo lập………):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến việc xây dựng nhà, sử dụng nhà và cho thuê nhà:…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Nhà 2: Diện tích xây dựng:………………….m²

Thời điểm xây dựng: ngày……..tháng…….năm………

Thời gian đã qua sử dụng:………………………………………………………………………………………….

Khi xây dựng có bị cơ quan thẩm quyền lập biên bản:…………… (có, không)

Quy mô công trình (mô tả kết cấu xây dựng công trình):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Loại nhà:…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Nguồn gốc tạo lập (Nhận chuyển nhượng; cho, tặng, thừa kế hay tự tạo lập………):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến việc xây dựng nhà, sử dụng nhà và cho thuê nhà:…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Mô tả các công trình phục vụ cho nhà ở (bể nước, giếng nước, sân, ngõ…).

……………………………………………………………………………………………………………………………..

III. Số lượng hoa màu, cây ăn quả (Kê khai rõ số lượng đối với từng loại cây, tuổi cây, chiều cao, đường kính, tán cây tương ứng với chủng loại cây theo tiêu chí áp giá bồi thường):

– Cây hàng năm:……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Cây lâu năm:………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Vật nuôi thủy sản:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Đăng ký tái định cư: (Thể hiện rõ nguyện vọng của gia đình đăng ký vào khu tái định cư tập trung hoặc tự lo chỗ ở mới).

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Kê khai về đối tượng chính sách và hộ nghèo:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Biểu 02b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

…………., ngày…..tháng….năm 201…….

BIÊN BẢN

Xác nhận ranh giới, mốc giới và diện tích thửa đất
(Theo hiện trạng sử dụng đất)

Dự án: ……………………………………..

– Căn cứ thông báo thu hồi đất số…………của UBND……………. “V/v……….”

Hôm nay, ngày … tháng … năm 201……tại……………………tiến hành đo đạc theo ranh giới hiện trạng sử dụng đất và xác nhận diện tích thửa đất số………….thuộc tờ bản đồ GPMB số…….của:

Đơn vị, ông (bà)……………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………………………………………….

A/ Thành phần:

1- Ban Bồi thường GPMB (Trung tâm PTQĐ):

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

2- Đơn vị, chủ hộ có đất bị thu hồi:

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

3- Đại diện tổ dân, khu phố:

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

4- Chủ dự án:

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

5- Địa chính Phường (xã, thị trấn):

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

6- Đơn vị đo vẽ:

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

7- Cán bộ đo vẽ:

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

Thống nhất các nội dung:

– Diện tích đất đang sử dụng giới hạn bởi:……………………….. với diện tích………………………. m²

– Diện tích đất bị thu hồi giới hạn bởi:……………………………… với diện tích………………………. m²

– Diện tích còn lại được giới hạn bởi:……………………………… với diện tích………………………. m²

Trong đó:

+ Diện tích đất xây dựng (nhà, ngõ, sân, công trình phụ trợ)………………………………………….. m²

+ Diện tích thuộc hành lang bảo vệ các công trình công cộng, quốc gia, quốc phòng…………. m²

+ Diện tích theo bản đồ địa chính đo năm………………..m²

+ Diện tích chênh lệch giữa hiện trạng đo GPMB Dự án………………..so với bản đồ địa chính năm…………………..m²

B- Các chủ sử dụng đất tiếp giáp thống nhất (ký, ghi rõ họ tên):

1………………………………………	4………………………………………
2………………………………………	5………………………………………
3………………………………………	6………………………………………

Ranh giới thửa đất trên xác định………..tranh chấp (ghi rõ có hay không tranh chấp)

SƠ ĐỒ THỬA ĐẤT GIẢI PHÓNG MẶT BẰNG


	Thửa số… tờ bản đồ GPMB…	Diện tích thuộc từng thửa bản đồ địa chính
	Thửa số… tờ bản đồ GPMB…	Thửa… /tờ….	Thửa… /tờ….	Thửa… /tờ….	Thửa… /tờ….
Tổng diện tích:
Diện tích đất thu hồi
Diện tích đất còn lại
Diện tích đất xây dựng các công trình còn lại ngoài mốc GPMB
Chênh lệch diện tích GPMB với bản đồ địa chính	……….m² (nêu rõ lý do chênh lệch)

Ban Bồi thường GPMB (TTPTQĐ)
Ký, ghi rõ họ tên

Đơn vị (chủ hộ)
Ký, ghi rõ họ tên

Tổ dân, khu phố
Ký, ghi rõ họ tên

Chủ dự án
Ký, ghi rõ họ tên

Cán bộ đo đạc
Ký, ghi rõ họ tên

Đơn vị đo vẽ
Ký, ghi rõ họ tên

Cán bộ địa chính xã
Ký, ghi rõ họ tên

Biểu 03b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

…………., ngày…..tháng….năm 201……

BIÊN BẢN

Kiểm đếm về đất và tài sản có trên đất
để lập phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư

Dự án: ……………………………

– Căn cứ thông báo thu hồi đất số…………/201…/TB ngày……..của UBND……………. “Về việc ……….”

– ………………………..

Hôm nay, ngày…..tháng…….năm 201…….tại………………………………………………………………….

A/ Thành phần:

1- Ban Bồi thường GPMB (Trung tâm PTQĐ):………………………………………………………………….

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

2- Đại diện UBND phường (xã, thị trấn):…………………………………………………………………………

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

3- Đại diện Ủy ban Mặt trận Tổ quốc:…………………………………………………………………………….

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

4- Khu phố, tổ dân:……………………………………………………………………………………………………

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

5- Đại diện Công ty… (Chủ dự án)…:…………………………………………………………………………….

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

6- Đại diện gia đình (đơn vị) được bồi thường, hỗ trợ…:

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

7- Đại diện đơn vị liên quan:………………………………………………………………………………………..

– Ông (Bà):……………………………………………… Chức vụ:………………………………………………….

B/ Nội dung, kết quả kiểm đếm:

I/ Về đất:

– Diện tích từng loại đất bị thu hồi căn cứ Biên bản xác nhận ranh giới, mốc giới, diện tích thửa đất đã đo, vẽ, xác định cụ thể và thống nhất giữa các bên tại gia đình ông bà (đơn vị) …..ngày….tháng……

II/ Cây trồng, vật nuôi:

BẢNG THỐNG KÊ CÂY TRỒNG, VẬT NUÔI

STT	Diễn giải	Đơn vị	Số lượng	Ghi chú
I	Thửa số……..
1	Cây trồng, vật nuôi
1.1
1.2
…
2
2.1
2.2
…
II	Thửa số……..
1	Cây trồng, vật nuôi
1.1
1.2
…
2

III/ Phần đo vẽ nhà và các công trình kiến trúc tại thửa đất (Yêu cầu vẽ hiện trạng mặt bằng và các mặt cắt điển hình các công trình và thuyết minh chi tiết làm căn cứ tính khối lượng):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Ghi chú: (Hồ sơ hiện trạng này chỉ có giá trị để xác định các công trình kiến trúc, không có giá trị để xác định đất).

C/ Kết luận:

Biên bản này được lập thành 04 bản có giá trị như nhau. Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư giữ 01 bản, chủ Dự án giữ 01 bản, UBND xã (phường, thị trấn) giữ 01 bản; 01 bản gửi cho gia đình (đơn vị) bị thu hồi đất. Trong thời gian 2 ngày kể từ ngày lập Biên bản, nếu gia đình (đơn vị) không có ý kiến bổ sung, thắc mắc thì phần khối lượng đã kiểm đếm và thống nhất ở biên bản này là cơ sở để lập phương án báo cáo Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư thẩm định, UBND…………………………………………….phê duyệt.

Biên bản lập xong được các thành viên đọc lại, thông qua, các thành viên nhất trí ký tên.

Ban Bồi thường GPMB (TTPTQĐ)
Ký, ghi rõ họ tên

Đơn vị (chủ hộ)
Ký, ghi rõ họ tên

Tổ dân
Ký, ghi rõ họ tên

Khu phố
Ký, ghi rõ họ tên

MT Tổ quốc
Ký, ghi rõ họ tên

Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)
Ký tên, đóng dấu

Đại diện các đơn vị liên quan
Ký, ghi rõ họ tên

Người lập biên bản
Ký, ghi rõ họ tên

Biểu 04b

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)………. ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………./UBND	…….., ngày … tháng … năm 201…

BẢN CHỨNG NHẬN NHÀ, ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT
Đối tượng được bồi thường, hỗ trợ và tái định cư

Dự án: ……………………………………

– Căn cứ Thông báo thu hồi đất số…..ngày…..tháng…..năm…..của UBND…… “V/v thu hồi đất để GPMB thực hiện Dự án…………………………”.

– Căn cứ biên bản họp xác nhận nguồn gốc đất và quá trình sử dụng đất của UBND phường…..

– Căn cứ Văn bản số…….của Công an phường “V/v xác minh hộ khẩu, nhân khẩu cư trú tại nơi thu hồi đất”.

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)…………..

CHỨNG NHẬN

1- Họ tên chồng:……………………………………; nghề nghiệp:……………………………………………

2- Họ tên vợ:…………………………..……………; nghề nghiệp:……………………………………………

3- Đồng sử dụng (nếu có):………………………………………………………………………………………….

4- Địa chỉ thường trú: Tổ:………………khu:……………….. phường:……………………………………..

Địa chỉ GPMB: Tổ:………………khu:……………….. phường:……………………………………..

5- Số sổ hộ khẩu:………………………… Cơ quan cấp:……………………………………………………..

– Số nhân khẩu trong hộ khẩu (Theo sổ hộ khẩu)……………………………………………………………..

– Số nhân khẩu trong hộ khẩu hiện đang ở tại thửa đất bồi thường (ghi rõ họ và tên người đang sinh sống thường xuyên tại thửa đất bồi thường và quan hệ của từng người với chủ hộ…):……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

+ Số nhân khẩu tạm trú:……………………………khẩu (Họ tên từng người, ngày … tháng … năm….. đăng ký tạm trú)

– Số lao động trong độ tuổi chịu ảnh hưởng do việc thu hồi đất nông nghiệp hoặc đất sản xuất kinh doanh.

Gia đình gồm có………………thế hệ, tổng số………cặp vợ chồng đang chung sống tại thửa đất GPMB
Đối tượng chính sách (Gia đình liệt sỹ; thương, bệnh binh; người được hưởng chính sách xã hội…):
Gia đình gồm có……………………thửa đất trên địa bàn xã, phường, thị trấn.

Trong đó:

– Tổng diện tích:………………….m², gồm:

+ Thửa số………………tờ……………bản đồ địa chính năm…………….

– Tổng diện tích đất bị thu hồi để GPMB…………….m²

Cụ thể như sau:

8.1. Thửa đất số:…….tờ………..Bản đồ GPMB; Diện tích………………m²

a) Tại bản đồ địa chính năm……………………là thửa số…………………tờ……………………………..

Diện tích:…………………m², tên chủ sử dụng đất:……………………………………………………………

Diện tích chênh lệch so với trích thửa địa chính (nếu có)……………..m². Nguyên nhân chênh lệch:

b) Nguồn gốc thửa đất:

b1. Đối với diện tích đất trong trích thửa địa chính (Ghi rõ thời điểm khai phá, cho, tặng, nhận thừa kế, chuyển nhượng):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Thuế nhà đất:……………………………m²; Thuế đất nông nghiệp:…………………………………… m²

– Thời điểm xây dựng các công trình chính nằm trong ranh giới GPMB (Ghi rõ ngày, tháng, năm XDCT; mục đích sử dụng, quá trình cải tạo):

+ Ngày…..tháng….năm……..Xây dựng công trình:…………………………………………………………..

+ Từ…..đến………do hộ ông (bà)……….sử dụng công trình để………………………………………….

b2. Đối với diện tích đất ngoài trích thửa địa chính (Ghi rõ thời điểm khai phá, cho, tặng, nhận thừa kế, chuyển nhượng):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Thuế nhà đất:……………………………m²; Thuế đất nông nghiệp:…………………………………… m²

– Thời điểm xây dựng các công trình nằm trong ranh giới GPMB (Ghi rõ, ngày, tháng, năm XDCT; mục đích sử dụng, quá trình cải tạo):

+ Ngày…..tháng….năm……..Xây dựng công trình:…………………………………………………………..

+ Từ…..đến………do hộ ông (bà)……….sử dụng công trình để………………………………………….

c) Về cây, hoa màu, trồng trên diện tích đất thực hiện GPMB:

– Thời điểm phát sinh gieo, trồng cây, hoa màu trên đất:

+ Loại cây, hoa màu:………….gieo trồng trước ngày….tháng….năm…..(ngày thông báo thu hồi đất).

+ Loại cây, hoa màu:………….gieo trồng sau ngày….tháng….năm…..(ngày thông báo thu hồi đất).

d) Về thu hồi thửa đất là đất trống (Ghi rõ bỏ trống từ ngày, tháng, năm nào):…………………………
e) Nhà, đất hiện tại có thế chấp không………………….có tranh chấp không:………………………….
g) Nhà, đất tại thời điểm bắt đầu sử dụng có vi phạm quy hoạch, vi phạm hành lang bảo vệ các công trình…………..quy định tại Khoản 4, Điều 14 Nghị định 84/2007/NĐ-CPngày 25/05/2007:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

h) Các hồ sơ, tài liệu về vi phạm điểm (g) trên:…………………….(trường hợp bị lập biên bản phải có tài liệu phô tô kèm theo).

8.2. Thửa đất số:……….tờ……….Bản đồ GPMB; Diện tích……………………………………………. m²

a) Tại bản đồ địa chính năm……………………là thửa số…………………tờ……………………………..

Diện tích:…………………m², tên chủ sử dụng đất:……………………………………………………………

Diện tích chênh lệch so với trích thửa địa chính (nếu có)……………..m². Nguyên nhân chênh lệch:

b) Nguồn gốc thửa đất:

b1. Đối với diện tích đất trong trích thửa địa chính (Ghi rõ thời điểm khai phá, cho, tặng, nhận thừa kế, chuyển nhượng):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Thuế nhà đất:……………………………m²; Thuế đất nông nghiệp:…………………………………… m²

– Thời điểm xây dựng các công trình chính nằm trong ranh giới GPMB (Ghi rõ ngày, tháng, năm XDCT; mục đích sử dụng, quá trình cải tạo):

+ Ngày…..tháng….năm……..Xây dựng công trình:…………………………………………………………..

+ Từ…..đến………do hộ ông (bà)……….sử dụng công trình để………………………………………….

b2. Đối với diện tích đất ngoài trích thửa địa chính (Ghi rõ thời điểm khai phá, cho, tặng, nhận thừa kế, chuyển nhượng):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Thuế nhà đất:……………………………m²; Thuế đất nông nghiệp:…………………………………… m²

– Thời điểm xây dựng các công trình chính nằm trong ranh giới GPMB (Ghi rõ ngày, tháng, năm XDCT; mục đích sử dụng, quá trình cải tạo):

+ Ngày…..tháng….năm……..Xây dựng công trình:…………………………………………………………..

+ Từ…..đến………do hộ ông (bà)……….sử dụng công trình để………………………………………….

c) Về cây, hoa màu trồng trên diện tích đất thực hiện GPMB:

– Thời điểm phát sinh gieo, trồng cây, hoa màu trên đất:

+ Loại cây, hoa màu:………….gieo trồng trước ngày….tháng….năm…..(ngày thông báo thu hồi đất).

+ Loại cây, hoa màu:………….gieo trồng sau ngày….tháng….năm…..(ngày thông báo thu hồi đất).

d) Về thu hồi thửa đất là đất trống (Ghi rõ bỏ trống từ ngày, tháng, năm nào):…………………………
e) Nhà, đất hiện tại có thế chấp không………………….có tranh chấp không:………………………….
g) Nhà, đất tại thời điểm sử dụng có vi phạm quy hoạch, vi phạm hành lang bảo vệ các công trình…………..quy định tại Khoản 4, Điều 14 Nghị định 84/2007/NĐ-CPngày 25/05/2007:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

h) Các hồ sơ, tài liệu về vi phạm điểm (g) trên:…………………….(trường hợp bị lập biên bản phải có tài liệu phô tô kèm theo).

9- Thửa đất khác trên cùng địa bàn phường, xã, thị trấn (Ghi rõ thời điểm khai phá, cho, tặng, nhận thừa kế, chuyển nhượng):……………………………………………………………………………………………………………………………..

+ Mục đích sử dụng: Từ…đến…do hộ ông (bà)…sử dụng để…………………………………………….

UBND xã (phường, thị trấn)…………………….chứng nhận nội dung xác nhận trên là đúng thực tế. Kèm theo văn bản này là các giấy tờ có liên quan, đề nghị Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư………..căn cứ để lập phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư GPMB.

UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)
(Ký tên, đóng dấu)